تصريح بالضياع
انا الموقع أسفله
الاسم الشخصي
والعائلي : ...................
رقم البطاقة الوطنية : ....................................
تاريخ ومكان الازدياد : 01/09/1983
بالدار البيضاء
الاســــــــــــــــــــم الاب : احمد بن محمد
اســــــــــــــــــــــم الام : فاطمة بنت ......................
جنسيتــــــــــــــــــــــي : مغربية
حالتي العائليــــــــــــة : عازب
سكناي الحالـــــــــــية : .............................
الدار
البيضاء
أصرح بلسان الشرف
وتحت مسؤوليتي الكاملة انه ضاعت مني في ظروف غامضة ومكان غير معين رخصة السياقة
رقم ............... والماخودة سنة 21/05/2002 وعليه حررت
هذا التصريح وسلمته لدى من يجب قصد الادلاء به عند الحاجة.
حرر بتاريخ : 05/02/2015
إمضاء المصرح :
Post a Comment