السبت، 27 مايو، 2017

الأمراض الروماتيزمية

الأمراض الروماتيزمية
شكوى روماتيزمية في 40% من مراجعي العيادات الطبية
دراسة على طلاب الطب 1981-1986أقل خبرة عملية في أمراض الجهاز الحركي
2002 نتيجة مماثلة لدى الممارسين العامين
من أكثر الأمراض شيوعا وتاثيرا على الناحية النفسية للمرضى و عا ئلاتهم واستنزافا للا قتصاد
EULAR
students should be able to take a relevant history and examination of a patient presenting with rheumatological symptoms, following a problem-orientated approach), identify appropriate descriptive abnormality/impairment, disability and handicap,
Appropriate investigations for DD
outline an appropriate management plan.
مقاربة المريض المفصلي

مفصلي ؟عضلي؟ أنسجة مجاورة ؟ ظهر؟ مرتكزات؟
وحيد المفصل؟ قليل المفاصل؟عديد المفاصل
حاد؟ مزمن
غير التهابي ؟ التهابي ؟ألم, تورم ,احمرار, حرارة,يبوسة صباحية
مقاربة المريض المفصلي

أعراض و علامات الأمراض المفصلية الشائعة
التعرف على بعض guidelines
الالية الامراضية
القصة العائلية
تطور مرضه؟ فقد الوظيفة
تأثير المعالجات السابقة التزامه بها
حالة المريض الاجتماعية و النفسية
الفحص السريري
يجب أن يكون الفحص السريري شاملاً حتى لو بدت الإصابة موضعية للوهلة الأولى .

التأمل

الجس

             المدى الحرك    منفعل فاعل

GALS
GAIT
ARMS

LEGS

SPINE
الأعراض العامة

الأجهزة الأخرى

الجلد والأغشية المخاطية
العين
السبيل المعدي المعوي
الجهاز القلبي الوعائي
جـهـاز الـتـنـفـس
السبيل البولي التناسلي
الجلد

الجلد
العمود الفقري
بالانحناء لنفي الجنف
بالوقوف لفص البسط, العطف,الحركات الجانبية و الدورانية
بالاضطجاع لفحص العجزيين الحرقفيين , والعلامات العصبية
التقييم المخبري للمريض المفصلي

نخل الأمراض
تأكيد التشخيص
تحديد الأجهزة المصابة
تحديد مرحلة الإصابة , تحديد الفعالية
تحديد الإنذار
تخطيط المعالجة
التهاب
سرعة التثفل وعيار CRP
نقص المتممة يدل على وجود حدثية مرضية متواسطة بالمعقدات المناعية.
فحوص نوعية
، Anti-CCP  RF الداء الروماتويدي
ANA ، تقريباً في كل المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية والصلابة المجموعية.  SM أقل حساسية و أكثر نوعية
أضداد B ,SS/A/SS، داء جوغرن
ANCA  التهاب الأوعيةويجب تأكيدها بـ ELIZA للأضداد النوعية للبروتيناز والميلوبيروكسيداز
خمائر العضلات
سرعة التثفل
:ESR تتعلق بقدرة الكبد على تركيب بروتينات كاستجابة للالتهاب كالفيبرينيوجين والبروتينات المناعية.
الرجال = العمر / 2
النساء = العمر +10 /2
ترتفع  في الاصابات  المعدية-  الالتهابية – الورمية
ESR سوي يستبعد الالتهاب تقريبا
يتأخر في العودة الى السواء بعد زوال الالتهاب
يزداد في الأمراض غير المفصلية التي يزداد فيها  الفيبرينيوجين مثل السكري، القصور الكلوي المتقدم، الحمل.
ينخفض في قصور القلب، فقر الدم المنجلي، وجود الغلوبولينيات البردية.
البروتين الارتكاسي  C


بروتين طور حاد يصنعه الجسم كاستجابة لاذية نسيجية
يزداد بعد ساعات من الالتهاب يعود للسواء خلال اسبوع من زواله
نظراً لأن الأذية النسيجية يجب أن تكون معتبرة حتى يرتفع CRP فإن عدم ارتفاعه لا ينفي وجود الالتهاب
قد يرتفع في الاصابات القلبية والورمية والأمراض المعدية
قد يرتفع بوجود  البدانة والسكري والتدخين
ASLO
ارتفاع عيار هذه الأضداد يدل على عدوى بلعومية بالعقديات
العامل الروماتويدي
هو عادة IgM ولكن هناك نظائر من نوع IgG و IgA
اختار تثبيت اللاتكس يكشف RF من نوع IgM فقط
حساسية في الداء الرثواني حوالي 70% وتكون هذه النسبة أقل في بدء الاصابة.
العيارات العالية تترافق بإصابة شديدة عادة وبمظاهر خارج مفصلية
العامل الروماتويدي
يمكن أن يكون ايجابيا في :
الكثير من الأمراض الالتهابية المزمنة
الخباثات
الأسوياء خاصة مع تقدم العمر
أضداد CCP

أضداد موجهة للحموض الأمينية المتكونة من تعديل الارجينين ما بعد الانتقالي Post translational modification
يعتقد أن لها دور في امراضية RA بسبب ظهورها قبل بدء الاصابة السريرية بمدة طويلة
حساسيتها تقارب حساسية RF ولكن النوعيه أفضل
مفيدة في المصابين بالتهاب مفاصل باكر أخرى. وفي المصابين بالتهاب كبد C أو الانتانات  الأخرى المسببة لايجابية RF
تترافق عادة بإصابة مفصلية مؤتكلة
ايجابية RF و CCP ترتبط مع الترقي الشعاعي للاصابة.
أضداد النوى 
مجموعة من الأضداد الذاتية تتفاعل مع مستضدات موجودة في نوى الخلايا مثل الحموض الأمنينة الهيستون والقسيم المركزي.
موجودة في كل مرضى الذئبة تقريباً، ومعظم مرضى التصلب المجموعي
تحدث في 30%  من الأسوياء خاصة النساء وكبار السن
غير نوعية خاصة اذا كان العيار خفيفاً او الايجابية عابرة
أضداد النوى

المتممة 


شلال من معقدات من طليعة أنزيمات محكمة التنظيم – تعمل كبروتينات منظمة وكمستقبلات خلوية تتواسط وتزيد من الاستجابات المناعية الخلوية والخلطية
تتفعل المتممة بوجود معقدات مناعية، بروتينات جرثومية سطحية عديدات السكريد
يقود تفعيل المتممة إلى:
                               زيادة النفوذية الوعائية

                             انجذاب الكريات البيض الكيمياوي

                              الانحلال الخلوي

                             التخلص من المعقدات المناعية

                             الطهاية

المتممة

ANCA
أضداد تتفاعل مع الحبيبات الهيولية ( السيتوبلازمية ) في العدلات
لها نموذج فلورة:      هيولي        C - ANCA
                        محيط بالنواة P  -ANCA
يوجد في التهاب الأوعية من نوع        واغنر 
                                            شيرغ وستراوس
                                           التهاب الأوعية العديد المجهري

تتخفض العيارات مع المعالجة في معظم الأحيان
قد تكون هذه الأضداد ايجابية في بعض الأمراض المعدية وباستعمال بعض الأدوية ( بروبيل ثيويوراسيل ) وبعض الأمراض المناعية الأخرى
الغلوبولينات البردية 

هي غلوبولينات مناعية تترسب بشكل عكوس بالبرد وغالباً ما ترتبط مع المتممة وبيتيدات أخرى مشكلة معقدات مناعية
تصنف الى: - النمط I غلوبولينات مناعية وحيدة النسيلة
                              لا تفعل المتممة، IgM، وتترافق بالخباثات
                            
النمط 2    خليط من IgM وحيد النسيلة و IgG عديد النسيلة
النمط 3    خليط من IgM و IgG عديد النسيلة
في النمطين الثاني والثالث للجزء IgM فعالية كفالية RF ( ترتبط بالجزء FC من IgG ) وبالتالي يكون RF ايجابيا في هؤلاء المرضى
النمطين  الثاني والثالث تفعل المتممة وتترافق بالتهاب الكبد C والتهاب الأوعية الصغيرة.
بزل المفصل


- التهاب مفصل وحيد : عدد الخلايا ,الزرع , البللورات ،السكر
بزل  المفصل جزء من معالجة التهاب المفصل الانتاني للتخلص من الانزيمات المفعلة المخربة الموجودة في السائل الانتاني
الرض يقود الى سائل دموي وتفريع الدم ضروري لمنع الالتصاقات وتحدد الحركة وهذا ينطبق على الأمراض النزفية
عند الشك بتدرن أو بعدوى مزمن يفضل اجراء خزعة زليل ايضاً
بزل المفصل
اللا التهابي تعداد الكريات البيض أقل من 2000 في، والعدلات أقل من 25% وتكون علقة المخاطين ثابتة فيها واللزوجة عالية.
الالتهابي  تعداد الكريات البيض أقل من 50 ألف والعدلات أقل من 50%
عندما  يتجاوز عدد الكريات البيض 100.000 كرية / ملم فإن السبب غالباً هو العدوى ويجب البدء بالعلاج حتى ظهور نتائج الزرع
التهاب المفصل بالبللورات  قد يرفع عدد الكريات البيض الى أكثر من 100.000 /ملم ولكن التشخيص هنا يعتمد على كشف البللورات في السائل.
الأشعة في أمراض المفاصل


الأشعة السينية هي الخطوة الأولى في التصوير الشعاعي وهي كافية في معظم الاصابة لرؤية بنية العظم والتآكلات
صورة الركبتين بالوقوف أساسية في تقييم الحالات المتقدمة من الفصال العظمي
صورة العمود القطني بالوقوف ضرورية عند الشك بالانزلاق
الأشعة البسيطة

التصوير الطبقي المحوري

التصوير الطبقي المحوري أفضل من الأشعة في بعض الحالات مثل التهاب المفصل العجزي الحرقفي ، النخرة العقيمة واصابات المفصل القصي الترقوي
.
.
التصوير الطبقي المحوري

التصوير الطبقي المحوري العالي الميز ( الدقة ) أساس في تقييم الاصابات الرئوية الخلالية المرافقة للتصلب المجموع والتهاب الاوعية
الرنين المغناطيسي
الرنين المغناطيسي أفضل في كشف اصابات الأنسجة الرخوة وآفات النقي العظمي ، وتمزق الغضروف وانفتاق القرص، والنخرة العقيمة
النخرة العقيمة

تمزق الغضروف

فحوص اخرى
تنظير الشعريات
تخطيط الأعصاب والعضلات
ايكو المفاصل
ومضان العظام
قياس الكثافة العظمية
الخزعة

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق