الاثنين، 21 نوفمبر، 2016

اختبارات الحساسية

اختبارات الحساسية
لا يجب إجراء اختبارات الحساسية إلا في مستعمرات جيدة العزل ذات مظهر متجانس حيث أنها تعتبر هامة وفقًا للإرشادات المذكورة أعلاه. حيث أن اختبارات الحساسية تمثل مزيدًا من الأهمية بشكل عام في المزارع التي تم الحصول عليها من المرضى النزلاء بالمستشفى أو الذين لهم تاريخ بشأن عدوى السبيل البولي المعاود. وقد لا تتطلب المزارع الآتية من مرضى، تم رؤيتهم في العيادة الطبية كحاملين لعدوى سبيل بولي أولية، اختبارات استعداد مناعي.



مسحة من الحلق
من الممكن أن يكون الجهاز التنفسي العلوي موطن لأنواع عديدة من العدوى منها:
       التهاب البلعوم، ينطوي أحيانًا على التهاب للوزتين ويؤدي إلى حدوث "التهاب الحلق"
       التهاب البلعوم الأنفي
       التهاب الأذن الوسطى
       التهاب الجيوب
       التهاب لسان المزمار.
ومن بين جميع أنواع العدوى هذه، فإن التهاب البلعوم هو الأكثر تكرارًا إلى حد بعيد، بالإضافة ذلك فإن العدوى التي لم يتم معالجتها قد يكون لها عقابيل خطيرة. سيتم هنا دراسة التهاب البلعوم فقط.
يعتبر التشخيص البكتيريولوجي لالتهاب البلعوم عملية معقدة نظرًا لاحتواء البلعوم الفموي على نبيت ثقيل مختلط طبيعي من البكتيريا الحيوائية واللاحيوائية. فالنبيت الطبيعي يفوق عدد مسببات الأمراض، ودور اختصاصي الباكتريولوجيا هو التمييز بين المطاعمات ومسببات الأمراض. وحسب الإمكان، يجب إعلام الطبيب بالأخير (مسببات الأمراض) فقط.
النبيت الطبيعي للبلعوم
يشتمل النبيت الطبيعي للبلعوم على عدد كبير من الأنواع التي لا يجب تحديدها ولا الإبلاغ عنها بشكل كامل عند ملاحظتها في مزرعة الحلق، منها:
العقديات المخضرة (الانحلالية أ) والمكورات الرئوية
أنواع نيسرية غير ممرضة.
الموراكسيلة (البرانهاميلية سابقًا) النزلية (قد تكون إحدى مسببات الأمراض التنفسية)
العنقوديات (الذهبية، والبشروية)
العصيات شبه الخناقية (مع استثناء الوتدية الخناقية)
المستدمية بأنواعها.
خمائر (أنواع مبيضة.) بكمية محدودة
• .مكورات متنوعة لاحيوائية إيجابية لصبغة غرام والنبابيت السلبية لصبغة غرام، ملتويات وأشكال خيطية.
فحلوق المرضى المسنين أو المصابين بالعوز المناعي أو المصابين بسوء التغذية، خاصة بعد تناولهم مضادات حيوية، يمكن أن تكون مستعمرة بواسطة أمعائيات (إشريكية قولونية، أو أنواع من الكلبسيلة، إلخ) وبواسطة مجموعات غير تخمرية سلبية لصبغة غرام (راكدة وزائفة). هؤلاء المرضى من الممكن أيضًا أن يكون في بلعومهم تكاثرًا من العنقوديات الذهبية أو من
الأنواع المبيضة، أو فطريات شبيهة بالخميرة. وعلى الرغم من أن تلك الكائنات الدقيقة لا تسبب التهاب البلعوم إلا في حالة أن يكون مصاحبًا لها قلة المحببات، ولكن ينصح بالإبلاغ عن هذه المستفردات إلى الطبيب السريري، حيث أنها أحيانًا تشير إلى وجود (أو من الممكن أن تؤدي إلى حدوث) عدوى الجهاز التنفسي السفلي
(مثل الالتهاب الرئوي) أو تجرثم الدم. ومع ذلك، فإنه لا يجب استخدام مضادات حيوية مع هذه الكائنات الدقيقة بالشكل الروتيني.
مسببات الأمراض المتوقعة
       المبيضة البيضاء (البلعوم)
       الوتدية الخناقية(الحلق والأنف)
       المستدمية النزلية (الأذن والجيب)
       الموراكسيلية النزلية(الأذن والجيب)
       التهابات السحايا النيسرية
       الزائفة
       العنقودية الذهبية (الأذن والجيب)
       العقدية الرئوية (الأذن والجيب)
       العقدية المقيحة (فصيلة A، الحلق)
المستنبتات وكواشف التشخيص
مستنبتات العزل
مستنبتات العزل
        تصنيف الأولولية
الآغار الدموي (يحضر من قاعدة خالية الغلوكوز)         1
آغار الشوكولاتة      2
مستنبت مصل لوفلر المخثر أو بيض دورست      2
آغار تيلوريت الدموي        2
مستنبت ثاير–مارتن المعدل (للمكورات البنية والمكورات السحائية)      3

كواشف التشخيص
كواشف التشخيص
        تصنيف الأولولية
قرص باسيتراسين    1
كواشف الكاتالاز والمتخثرة 1
قرص أوبتشن         1
مستنبت تدرك الكربوهيدرات للأنواع النيسرية.     2
كاشف أكسيداز        2
العامل الخامس والخامس عشر (أقراص أو شرائط)        2
ثلاثي البوتيرين       3

الاختبارات التشخيصية السريعة
عتائد تصنيف العقدية الانحلالية     3

العوامل البكتيرية لالتهاب البلعوم
إن العقدية المقيحة (لانسفيلد فصيلة A) هي إلى حد بعيد أكثر الأسباب تكرارًا لحدوث التهاب البلعوم البكتيري والتهاب اللوزتين وتنتشر تلك العدوى خاصة عند الأطفال (من سن 5 إلى 12 عام)
فالعقديات الحالة للدم بيتا من غير الفصيلة A (مثلا الفصائل B وC وG) أسباب غير شائعة لحدوث التهاب البلعوم البكتيري وإذا تم اكتشافها يتعين الإبلاغ عنها.
والوتدية الخناقية هي سبب حدوث الخناق، وهو مرض متوطن في كثير من الدول. بإمكاني الوصول إلى أجزاء متوطنة في الدول الذي تم فيها قطع برنامج التلقيح. فبشكل خاص (مع قليل من الاستثناءات)، تُحدِث الوتدية الخناقية شكلا نمطيًا للعدوى يتسم بغشاء أبيض ضارب إلى الرمادي في موضع العدوى (البلعوم أو اللوزتين أو الأنف أو الحنجرة). فالخناق مرض خطير والتشخيص يتم بناء على النتائج السريرية. وسيقوم الطبيب حينها عامة بتقديم طلب خاص لزراعة عصيات الخناق.
(خناق فنسان) هو مرض نادر يتسم بوجود تقرح نخري في البلعوم، مع وجود أو عدم وجود غشاء كاذب. وفي موضع العدوى، يصاحبها نبيت ثقيل مختلط من اللاحيوائيات العنيفة يسوده نبابيت مغزلية سلبية لصبغة غرام وملتويات، يشار إليها بشكل عام كأنواع مغزلية، ولولبية فنسانية وربما أخريات. وعلى الرغم من أن كلا النوعين ينتميان إلى النبيت الفموي الطبيعي، فإن ظهورهم داخل بعدد كبير في لطاخة آفات تقرحية مصبوغة بصبغة غرام يجب الإبلاغ عنها "كمركب من الملتويات والمغزليات". وذلك التشخيص المجهري لا يحتاج لتأكيده بواسطة زرع لاحيوائي، نظرًا لصوبته واستغراقه لكثير من الوقت. ومع ذلك، فإن وجود ذلك المركب لا يمنع من الحاجة إلى البحث عن مسببات أخرى للأمراض، خاصة العقديات المقيحة.
 فعلى الرغم من أن عددًا صغيرًا من المبيضات البيضاء أو غيرها من أنواع المبيضات قد يشكل جزءً من النبيت الفموي الطبيعي، فإن داء المبيضات يحدث عندما يزداد عدد الكائنات الدقيقة إلى حد كبير في ظروف مرضية معينة، مثلا في الأطفال المصابين بسوء التغذية والمولودين قبل الأوان وفي البالغين المصابين بالعوز المناعي (مثل المرضى بفيروس العوز المناعي البشري/متلازمة العوز المناعي المكتسب) وفي المرضى الذين تلقوا مضادات ميكروبات واسعة الطيف أو علاج للسرطان. وقد تكون المنطقة المصابة—اللسان، أو اللوزتين، أو الحلق، أو الغشاء المخاطي الشدقي — شديدة الحمرة أو مغطاة بلطخات بيضاء أو بغشاء (سلاق) متمادي أبيض ضارب إلى الرمادي. ويتم تشخيص المبيضات بشكل أفضل من خلال البحث عن خلايا خميرة كثيرة، بعضها يشكل خيوطًا طويلة شبيهة بالأفطورة، في لطاخة نضحة تم صبغها بصبغة غرام. ويمكن إرسال قطينة مأخوذة من الجهاز التنفسي العلوي إلى المختبر، ليس بغرض تشخيص العدوى السريرية ولكن لاكتشاف أي مسبب مرض محتمل في عضو سليم، "حامل" بلعومي أو أنفي. ولا يجب إجراء ذلك إلا كجزء من استقصاءات وبائية واضحة المعالم.
 إن مسببات الأمراض الآتية من الممكن أن تؤدي إلى حدوث حالة حامل في الجهاز التنفسي العلوي وهي:
العنقوديات الذهبية. يتم في بعض الأحيان أخذ عينات لحاملات فموية من مرضى وموظفين أحيانًا كجزء من التحقيق حول تفشي العنقوديات الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA).
النيسرية السحائية. إن حمل مكورات سحائية ربما يكون منتشرًا للغاية (بنسبة 20% أو أكثر) حتى في الأوقات غير الوبائية. ونادرًا ما يكون هناك حاجة لاستعراف حوامل بلعومية لمكورات سحائية، ولا يكون هناك حاجة لإجراءه قبل إعطاء مضادات حيوية اتقائية إلى عائلة المرضى المصابين بمرض بلعومي أو إلى أشخاص قريبين منه.
العقدية المقيحة. إن حمل هذه الكائنات الدقيقة بأعداد قليلة قد يكون سائدًا، خاصة بين أطفال المدارس (بنسبة تتراوح من 20 إلى 30%).
الوتدية الخناقية. ويرتفع معدل حمل عصيات خناقية عند السكان غير الملقحين. وفي هذه المجتمعات، قد يكون مبررًا تحديد وعلاج الحوامل في القريبين من مريض ثبتت إصابته بالخناق. ويندر وجود الحوامل عند تطبيق برنامج التمنيع بشكل صحيح.
جمع العينات وإرسالها
بشكل أساسي، يجب جمع العينات عن طريق طبيب أو عامل مدرب آخر.
يجب على المريض الجلوس في مواجهة مصدر إضاءة. فمع جعل اللسان للأسفل بواسطة خافضة لسان، يتم المسح بقطعة قطن طبي بقوة فوق كل لوزة وفوق الجدار الخلفي للبلعوم وفوق أي منطقة أخرى ملتهبة. يجب أخذ الحذر بعدم لمس اللسان أو أي أسطح شدقية.
ومن الأفضل أخذ قطعتي قطن من نفس المناطق. يمكن استخدام الأولى لتحضير لطاخة، بينما توضح الثانية في حاوية زجاجية أو بلاستيكية وترسل إلى المختبر. وكبديل آخر، يمكن وضع كلا القطعتين في الحاوية ويتم إرسالهما إلى المختبر. فإذا تعذر معالجة العينة خلال 4 ساعات، يجب وضع قطعة القطن في مستنبت نقل (مثل أميز أو ستيوارت).
الفحص المجهري المباشر
يتم اكتشاف تجمع الملتويات والمغزلايات في التهابات البلعوم التقرحية الناخرة (خناق فنسان) والمبيضات بشكل أفضل من خلال لطاخة مصبوغة بصبغة غرام، والتي يجب تحضيرها إذا قدم الطبيب طلبًا خاصًا بها. ولكن اللطاخة المصبوغة بصبغة غرام ليست مفيدة في اكتشاف أنواع العقديات والنيسريات.
بالإضافة إلى أن اللطاخة المباشرة تفتقر إلى الحساسية والتخصيص لاكتشاف العصيات الخناقية، حتى ولو تم جمع العينة بمنتهى الحرص وفحصها من خلال أخصائي مكروبيولوجيا خبير. وفي حالة عدم وجود طلب من الطبيب أو معلومات سريرية، فلا يجب إجراء لطاخة مصبوغة بصبغة غرام لمسحات الحلق.
الزرع والاستعراف
مزرعة لعقدية مقيحة
وفور استلام قطعة القطن في المختبر، يجب فركها فوق ربع صفيحة آغار دموي، ولطخ باقي الصفيحة بواسطة حلقة سلكية معقمة. يجب تحضير الآغار الدموي من مستنبت آغار قاعدي بدون غلوكوز (أو مع محتوى غلوكوزي قليل) مثل آغار فول صويا تربسيني (TSA). وإن تحميض الغلوكوز بواسطة عقدية مقيحة يثبط إنتاج الحالة الدموية. يمكن استخدام الدم من أي نوع، حتى الدم البشري (دم متبرع جديد)
بتركيز 5%. يجب ملأ الصفيحات بعمق يتراوح من 4 إلى 5 مليمتر. يفضل دم الأغنام لأنه لا يؤدي إلى انحلال دم بعض أنواع المستدمية المطاعمة ولا يعطي أي انحلال دم مع مولدات الإنزيمات المختلفة في المكورات المعوية البرازية.
ويمكن تحسين اكتشاف المستعمرات الحالَّة للدم بيتا واستعجال التعرف الظني لهم وذلك بوضع قرص كوتريموكسازول (كما يستخدم في اختبار الحساسية) وقرص باسيتراسين خاص قليل التركيز فوق منطقة التلم الأولية. ونظرًا لأن العقدية المقيحة مقاومة ولأن البكتيريا الأخرى حساسة لكوتريموكسازول، فإن هذا القرص يحسن من تبصر انحلال الدم بيتا. وستؤدي الحضانة داخل مرطبان به شمعة إلى اكتشاف العقديات الحالة للدم بيتا.
وهناك طريقة بسيطة لزيادة انحلال الدم وهي طعن سطح الآغار عموديًا بإدخال الحلقة بعمق داخل المستنبت لتحفيز نمو
المستعمرات السطحية. وبعد 18 ساعة من الحضانة في درجة حرارة تتراوح من 35 إلى 37 درجة مئوية ومرة أخرى بعد 48 ساعة، يجب فحص صفائح الدم للتحقق من وجود مستعمرات صغيرة (من 0.5 إلى 2 ملليمتر) محاطة بمنطقة واسعة نسبيًا من انحلال الدم الواضح.
وبعد الصبغ بصبغة غرام للتحقق من وجود مكورات إيجابية لصبغة غرام، يجب إرسال المستعمرات لمختبرات خاصة بالتعرف على العقديات المقيحة. ولأغراض سريرية، فإن التعرف الظني على العقديات المقيحة يكون بناء على استعدادها المناعي
تجاه الباسيتراسين منخفض التركيز. ولهذا الغرض، يتم استخدام قرص تفريقي معين يحتوي على عدد يتراوح من 0.02 إلى 0.05 وحدة دولية من الباسيتراسين. والأقراص العادية التي يتم استخدامها في اختبار الحساسية، مع محتوي من 10 وحدات، ليست مناسبة للتعرف. وأي عقديات حالة للدم بيتا تُظهر أي منطقة تثبيط حول القرص يجب الإبلاغ عنها بوصفها عقديات مقيحة. وإذا كانت مستعمرات انحلال الدم
كثيرة بشكل كاف، فإن ظهور أو غياب منطقة تثبيت قد يتم رؤيته مباشرة من صفيحة آغار الدم الأولية. وإذا كانت المستعمرات كثيرة نسبيًا، يجب التقاط واحدة أو اثنين منها من الصفيحة الأولية، ولطخها في صفيحة أخرى للحصول على نمو متمادي، بالإضافة إلى تغطية كل منطقة ملقحة بقرص باسيتراسين. وبعد الحضانة طوال الليل، يحب الاطلاع على المزارع الثانوية للبحث عن مناطق تثبيط.
وفي بعض المختبرات، فإن هذا التعرف الظني يتم تأكيده من خلال الإظهار السيرولوجي سكريات عديدة معينة بجدران الخلايا. ويمكن إجراء ذلك سواء بواسطة طريقة المرسبة التقليدية، أو بشكل أسرع باستخدام
طاقم اختبار التراص المشترك السريع للشرائح أو اختبار تراص اللاتكس. وإذا كان مرغوبًا، يمكن التعرف بشكل أكبر على العقديات الحالة للدم بيتا باستخدام بعض الاختبارات الفيزيولوجية البسيطة (أنظر جدول 19) قد يتم رؤية مستعمرات دقيقة للعقديات الحالة للدم بيتا، والتي عندما تنموا ويتم تصنيفها سيرولوجيًا، تتفاعل مع المصل الضدي للمجموعة A. وتلك العقديات لا تعتبر
عقديات مقيحة ولا يصاحبها العدوى الخطيرة التي تسببها العقديات من الفصيلة A.
وفي الإبلاغ عن وجود عقديات مقيحة في مزرعة حلق، يجب إعطاء إجابة نصف كمية (نادر أو + أو + + أو + + +). ويظهر في المرضى المصابين بالتهاب البلعوم العقدي نموًا ضخمًا في العقديات المقيحة، مع وجود مستعمرات فوق سطح الصفيحة بأكمله. بينما تظهر صفيحات الحاملين أقل من 20 مستعمرة لكل صفيحة. حتى المستعمرات النادرة للعقديات الحالة للدم بيتا يجب تأكيدها والإبلاغ عنها.
تمييز العقديات الحالة للدم بيتا
الأنواع العنقودية المقيحة      العنقودية القاطعة للدر        المكورة المعوية البرازية
المولدة للإنزيمات المختلفة   أخرى
تصنيف لانسفيلد      أ       ب     ج      د، هـ، و
انحلال الدم
المنطقة حول قرص الباسيتراسين
أغار الصفراء والإسكولين
(النمو والتسويد)
اختبار CAMP العكسي
حساسية كوتريموكسازول
اختبارPYR
        β
أالمكورة المعوية البرازية لمولدة للإنزيمات المختلفة لا تنتج انحلال الدم بيتا إلا في أغار دم الخيول
ب5% غير محللة للدم
ج5% إيجابية
د10% إيجابية
هـنفس القرص كما هو الحال في طريقة كيربي- باور
وPYR: Pyrrolidonyl-β-naphtylamide.

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق